2023年12月25日17時(shí)50分，在鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)飛鹿大道397號(hào)的柳州天仁沖壓件有限公司發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）的規(guī)定，由鹿寨縣人民政府組織縣應(yīng)急管理局、縣科技工貿(mào)和信息化局、鹿寨經(jīng)開區(qū)管委、縣人社局、縣公安局、縣總工會(huì)等有關(guān)部門人員組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，查閱有關(guān)資料，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人和綜合分析事故原因等方式，查清事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。

一、事故單位基本情況

????營(yíng)業(yè)執(zhí)照情況

名稱：柳州天仁沖壓件有限公司

類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

住所：廣西壯族自治區(qū)柳州市鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)飛鹿大道397號(hào)（廠房）

法定代表人：王*

注冊(cè)資本：壹仟萬圓整

成立日期：2021年12月15日

經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：通用零部件制造；機(jī)械零件、零部件加工；汽車零部件及配件制造；模具制造；模具銷售；繪圖、計(jì)算及測(cè)量?jī)x器制造；繪圖、計(jì)算及測(cè)量?jī)x器銷售；金屬結(jié)構(gòu)銷售；塑料制品制造；有色金屬壓延加工；有色金屬合金銷售；鍛件及粉末冶金制品銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

????二、事故發(fā)生時(shí)間

????2023年12月25日17時(shí)50分

三、事故發(fā)生地點(diǎn)

鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)飛鹿大道397號(hào)柳州天仁沖壓件有限公司沖壓一號(hào)生產(chǎn)車間內(nèi)。

四、事故類別

物體打擊（擠壓）事故

五、事故傷亡情況

死者吳*銀，男，3*歲，住址：湖南鳳凰縣禾庫鎮(zhèn)*****號(hào)，身份證號(hào)碼：43312319********X，傷害程度：死亡，工種：沖壓機(jī)從業(yè)人員。

六、事故嚴(yán)重程度分類

一般事故

七、事故工地及事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)情況。事故地點(diǎn)位于鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)飛鹿大道397號(hào)柳州天仁沖壓件有限公司沖壓一號(hào)生產(chǎn)車間內(nèi)，事故現(xiàn)場(chǎng)為企業(yè)冷軋板卷堆料處。事故發(fā)生時(shí)吳*銀穿戴有安全帽、勞動(dòng)防護(hù)手套、勞動(dòng)防護(hù)鞋等個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品。吳*銀與柳州天仁沖壓件有限公司簽訂有勞務(wù)合同。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況。2023年12月25日下午17時(shí)50分左右，柳州天仁沖壓件有限公司沖壓一號(hào)生產(chǎn)車間沖壓機(jī)從業(yè)人員吳*銀，違反安全操作規(guī)范，翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進(jìn)入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息。因該企業(yè)每卷冷軋板無獨(dú)立的卷槽，導(dǎo)致吳*銀在查看冷軋板卷信息時(shí)冷軋板卷傾倒壓中本人致其死亡。事故發(fā)生后車間班組長(zhǎng)朱*芳第一時(shí)間打電話向主管周*平匯報(bào)，周*平撥打120急救電話。當(dāng)晚18時(shí)，120急救趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)吳*銀進(jìn)行搶救，因傷勢(shì)過重，經(jīng)搶救無效死亡。

2024年1月5日，吳*銀家屬已和柳州天仁沖壓件有限公司達(dá)成死亡賠償協(xié)議并獲得相關(guān)賠償，至此，善后工作已處理完畢。

八、事故原因分析

（一）直接原因

????經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查及詢問相關(guān)人員后進(jìn)行綜合分析，事故的直接原因：沖壓機(jī)從業(yè)人員吳*銀未按照安全生產(chǎn)的相關(guān)要求，翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進(jìn)入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息，因該企業(yè)每卷冷軋板卷無獨(dú)立的卷槽，導(dǎo)致吳*銀在查看冷軋板卷信息時(shí)冷軋板卷傾倒壓中本人致其死亡。其個(gè)人不安全行為是該生產(chǎn)安全事故發(fā)生的直接原因，也是事故發(fā)生的主要原因。

???（二）間接原因

1.企業(yè)安全培訓(xùn)及安全技術(shù)交底不到位。從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致沖壓機(jī)從業(yè)人員吳*銀翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進(jìn)入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息，個(gè)人安全生產(chǎn)知識(shí)不足，安全意識(shí)淡薄也是事故發(fā)生的間接原因。

2.企業(yè)安全管控措施落實(shí)不到位。企業(yè)未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工違規(guī)操作的事故隱患。企業(yè)安全管控措施落實(shí)不到位是事故發(fā)生的間接原因。

3.企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除冷軋卷堆放區(qū)每卷冷軋板卷無獨(dú)立對(duì)應(yīng)的卷槽的生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致冷軋板卷傾倒，安全生產(chǎn)管理不到位是事故發(fā)生的間接原因之一。

九、事故的性質(zhì)

????根據(jù)事故原因分析認(rèn)定，柳州天仁沖壓件有限公司“12·25”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

十、事故責(zé)任分析及處理意見

（一）吳*銀（事故單位從業(yè)人員、死者）。個(gè)人行為不安全，安全意識(shí)淡薄，未按照安全生產(chǎn)的相關(guān)要求，翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進(jìn)入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息，個(gè)人行為不安全是該生產(chǎn)安全事故發(fā)生的直接原因，也是事故發(fā)生的主要原因，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，建議不再追究相關(guān)責(zé)任。

???（二）柳州天仁沖壓件有限公司（事故發(fā)生單位）。對(duì)該崗位從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致沖壓機(jī)從業(yè)人員吳*銀安全生產(chǎn)意識(shí)不足，從而翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進(jìn)入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息；未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進(jìn)入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息的事故隱患。該行為分別違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十一條第二款“建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患……”的相關(guān)規(guī)定。對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。

???（三）王*（柳州天仁沖壓件有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人）。對(duì)企業(yè)車間現(xiàn)場(chǎng)安全管理不規(guī)范，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及發(fā)現(xiàn)并消除冷軋卷堆放區(qū)每卷冷軋板卷無獨(dú)立對(duì)應(yīng)的卷槽，導(dǎo)致生產(chǎn)區(qū)域存在冷軋板卷傾倒的事故隱患。該行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)”第（五）項(xiàng)“……督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的相關(guān)規(guī)定，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)履行不到位，由縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

（四）關(guān)于涉嫌刑事責(zé)任的追究。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法的通知》（應(yīng)急〔2019〕54號(hào)）、《刑法》第一百三十五條、《最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定，事故調(diào)查組建議將該事故調(diào)查有關(guān)材料或者復(fù)印件移交公安機(jī)關(guān)，由公安機(jī)關(guān)依法處理。

十一、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

?責(zé)成柳州天仁沖壓件有限公司及其主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求，加強(qiáng)作業(yè)場(chǎng)所的安全管理，加大對(duì)企業(yè)員工的培訓(xùn)力度，嚴(yán)格督促、檢查安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生。

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柳州天仁沖壓件有限公司

?????????????????????????????????“12·25”事故調(diào)查組??

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