?????2017年3月9日21時20分左右，鹿寨縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接柳州豐康泰科技有限公司副經(jīng)理歐韋福電話報告稱，當(dāng)日15時30分左右，柳州豐康泰科技有限公司發(fā)生一起化學(xué)燙傷事故，造成一人受傷，傷者目前在柳州柳鋼醫(yī)院醫(yī)治。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及有關(guān)規(guī)定，由鹿寨縣人民政府組織縣安全監(jiān)管局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣總工會、縣科工貿(mào)局和縣經(jīng)開區(qū)管委等有關(guān)部門人員組成事故調(diào)查組，并邀請自治區(qū)危化品、職業(yè)建康專家組成員和縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場，查閱有關(guān)資料，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人和綜合分析事故原因等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

1. ????（一）營業(yè)執(zhí)照情況

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   名稱：柳州豐康泰科技有限公司

   類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）

   住所：廣西鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)建中西路100號（鹿寨縣工業(yè)園區(qū)內(nèi)）

   法定代表人：湯玉娟

   注冊資本：壹佰萬圓整

   成立日期：2013年10月15日

   營業(yè)期限：2013年10月15日至2028年12月31日

   經(jīng)營范圍：精細化工產(chǎn)品（劇毒和危險化學(xué)品除外）的研發(fā)、生產(chǎn)及銷售，機械設(shè)備租賃，精細化工來料加工，從事貨物及技術(shù)進出口業(yè)務(wù)（法律、行政法規(guī)限制和禁止的項目除外），精細化工品有關(guān)的技術(shù)服務(wù)和技術(shù)咨詢。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）

2. ??? 根據(jù)對事故單位的企業(yè)股權(quán)結(jié)構(gòu)的工商注冊資料調(diào)查，柳州豐康泰科技有限公司的實際控制人是廣西柳州化工控股有限公司。覃秀鳳作為廣西柳州化工控股有限公司的副總工程師和研發(fā)中心主任，分管柳州豐康泰科技有限公司的工藝技術(shù)研發(fā)工作。（研發(fā)中心與柳州豐康泰科技有限公司均位于廣西鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)建中西路100號鹿寨縣工業(yè)園區(qū)內(nèi)，研發(fā)中心主要從事廣西柳州化工控股有限公司新產(chǎn)品、新工藝的開發(fā)和實驗，并將試驗結(jié)果送到柳州豐康泰科技有限公司放大實驗。）

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   ??? 三、事故發(fā)生時間

   ????2017年3月9日15時30分

   ??? 四、事故發(fā)生地點

   ??? 柳州豐康泰科技有限公司炔醇項目生產(chǎn)線投料崗位

   ??? 五、事故類別

   ????灼燙事故

   ??? 六、事故傷亡情況

七、事故嚴(yán)重程度分類

一般事故

八、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2017年3月9日下午，柳州豐康泰科技有限公司正在進行試生產(chǎn)，大約15時30分左右，工段長韋祖色安排進行炔醇反應(yīng)釜投料，當(dāng)班操作工曾軍祥和邱凱從敞開的投料口將氨基鈉投入已裝有回收甲苯的反應(yīng)釜中，當(dāng)投入大約5公斤氨基鈉時，反應(yīng)溶釜內(nèi)物料產(chǎn)生劇烈放熱反應(yīng)，造成瞬間沖料，并伴隨有火苗產(chǎn)生，伴有火苗的強堿性物料噴射到正對著投料口操作工邱凱的臉面部，現(xiàn)場周圍出現(xiàn)白色煙霧。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即向分管生產(chǎn)的歐韋福副經(jīng)理匯報，歐韋福副經(jīng)理接報后馬上組織施救，同時向柳州豐康泰科技有限公司的法定代表人、經(jīng)理湯玉娟和柳州豐康泰科技有限公司分管領(lǐng)導(dǎo)、廣西柳州化工控股有限公司副總工程師覃秀鳳報告。大約5分鐘后柳化氯堿公司安環(huán)部與消防保衛(wèi)部到達現(xiàn)場處置，事故沒有進一步擴大。隨后傷者由120急救車送往柳州柳鋼醫(yī)院醫(yī)治。當(dāng)晚21時20分左右，分管生產(chǎn)的歐韋福副經(jīng)理按分管領(lǐng)導(dǎo)廣西柳州化工控股有限公司副總工程師覃秀鳳指示，向鹿寨縣安全監(jiān)管局報告。

經(jīng)柳鋼醫(yī)院醫(yī)生診斷，事故造成邱凱全身多處火焰燒傷并化學(xué)燒傷，S=20%Ⅱ度14%，Ⅲ度6%（屬化學(xué)燒傷與明火燒傷同時存在的混合燒傷），（重度）吸入性損傷和爆震傷等。目前傷者由柳鋼醫(yī)院轉(zhuǎn)入柳州市人民醫(yī)院醫(yī)治，據(jù)醫(yī)院醫(yī)生介紹，傷者已無生命危險。

事故發(fā)生后，氨基鈉與水反應(yīng)后生成氫氧化鈉和氨仍在反應(yīng)釜內(nèi)，對周邊環(huán)境未造成影響。

九、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)聘請相關(guān)專家組對現(xiàn)場勘查及詢問相關(guān)人員后進行綜合分析，事故直接原因為：

????1.生產(chǎn)工藝存在缺陷。事故生產(chǎn)線中氨基鈉為忌水化合物，遇水分解反應(yīng)劇烈，生成氫氧化鈉和氨。而生產(chǎn)過程使用的原料甲苯作為溶劑，經(jīng)反應(yīng)、水解、減壓蒸餾和靜置油水分離后直接循環(huán)使用，油水分離后的甲苯尚含有一定的水分，未采取進一步的脫水工藝措施（如加入無水硫酸鈉吸收其中水分等）來控制水分，未制定明確的水分控制指標(biāo)，生產(chǎn)工藝存在明顯的技術(shù)缺陷是事故發(fā)生的直接原因，也是事故發(fā)生的主要原因。

?2.?生產(chǎn)工藝控制不當(dāng)。炔醇生產(chǎn)裝置涉及金屬有機物乙炔鈉的合成反應(yīng)，且反應(yīng)屬于間歇反應(yīng)，生產(chǎn)裝置的自動化控制水平低，現(xiàn)場操作人員對反應(yīng)安全風(fēng)險認(rèn)識不足，對工藝控制要點不掌握或認(rèn)識不科學(xué)，因反應(yīng)失控導(dǎo)致事故發(fā)生。

?3.投料方式錯誤。氨基鈉在空氣中易氧化，易燃，如色澤變黃，即變?yōu)榀B氮化物因而可能發(fā)生爆炸事故，有腐蝕性和吸潮性，與水強烈反應(yīng)，露置空氣中易吸收水分和二氧化碳，是有機合成中常用的強堿。生產(chǎn)工藝過程未根據(jù)氨基鈉這種物質(zhì)的危險特性采取密閉投料的方式，而實際采取了敞開投料的錯誤方式，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。

????4.忽視使用防護用品。當(dāng)班操作工邱凱、曾軍祥未按規(guī)定佩戴個人勞動防護面罩直接進行操作，致使被強堿性物料噴射灼燙傷臉部，在必須使用個人防護用品用具（防護面罩）的作業(yè)場所忽視其使用也是事故發(fā)生的直接原因之一。

???（二）間接原因

1.安全認(rèn)識不足。柳州豐康泰科技有限公司屬于精細化工企業(yè)，生產(chǎn)裝置以間歇操作為主，工藝復(fù)雜多變，自動化控制水平低，企業(yè)對反應(yīng)安全風(fēng)險認(rèn)識不足，所使用的生產(chǎn)工藝為其發(fā)明并已取得國家發(fā)明專利的一種“2-甲基－1-乙炔基－2-戊烯－1-醇”的制備方法（發(fā)明專利號：CN104030887B），屬于國內(nèi)首次使用的化工工藝，未經(jīng)省級人民政府有關(guān)部門組織進行安全可靠性論證，對工藝控制要點不掌握或認(rèn)識不科學(xué)。

2.現(xiàn)場安全管理混亂。現(xiàn)場生產(chǎn)裝置涉及使用乙炔、液氨、甲苯等重點監(jiān)管危險化學(xué)品，未按《安全設(shè)施設(shè)計專篇》的要求設(shè)置自動化控制系統(tǒng)，現(xiàn)有工藝設(shè)備設(shè)施存在多處違反原《安全設(shè)施設(shè)計專篇》設(shè)計要求的情況。現(xiàn)場記錄未對重要的控水時間參數(shù)進行記錄，也未進行水含量的分析，單從經(jīng)驗進行判斷。操作人員長期未按規(guī)定穿戴防護用品而未被單位發(fā)現(xiàn)和制止，現(xiàn)場安全管理混亂。

3.安全教育培訓(xùn)力度不夠。反應(yīng)過程使用新材料氨基鈉，安全教育培訓(xùn)力度不夠，致使生產(chǎn)工藝人員及現(xiàn)場操作人員不了解、不掌握其安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護措施；采用將氨基鈉暴露于空氣中直接敞開投料的操作方式。

4.企業(yè)主體責(zé)任落實不到位。湯玉娟作為事故單位的法定代表人、經(jīng)理，在單位中并非真正履行法定代表人職責(zé)，而是具體負責(zé)銷售、采購和財務(wù)工作，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，公司的相關(guān)制度、規(guī)程等安全管理措施均無本人簽字實施。

5.安全警示標(biāo)志牌缺失。事故崗位為易發(fā)生灼傷、燙傷事故的作業(yè)地點,柳州豐康泰科技有限公司未在事故崗位作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置“小心灼傷”等安全警示標(biāo)志，對操作人員未起到警示作用，致使操作人員安全意識不強而引發(fā)事故。

十、事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題

（一）現(xiàn)有工藝設(shè)備設(shè)施存在多處違反原《安全設(shè)施設(shè)計專篇》設(shè)計要求的情況，如未經(jīng)正規(guī)設(shè)計私自增設(shè)乙炔匯流排；未經(jīng)設(shè)計變更，擅自將反應(yīng)釜夾套內(nèi)用于冷卻的冷媒，由無燃爆危險的冷凍鹽水更換為易燃易爆的甲類液體－無水乙醇，增大了生產(chǎn)過程的火災(zāi)爆炸危險性；額外使用項目安全條件審查時未提及的危險化學(xué)品原料二甲胺等。以上變更均未進行《安全設(shè)施設(shè)計專篇》變更設(shè)計，未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度。

(二)乙炔匯流排設(shè)置在生產(chǎn)廠房一樓樓梯旁，樓上為生產(chǎn)裝置，未按規(guī)范要求與生產(chǎn)廠房之間設(shè)置防火墻；乙炔匯流排通向設(shè)備的輸氣管上未設(shè)置安全水封或阻火器。不符合《乙炔站設(shè)計規(guī)范》（GB50031-91）第2.0.5條第一、第二款和第3.0.8條第二款的規(guī)定。

（三）所使用的生產(chǎn)工藝為柳州豐康泰科技有限公司發(fā)明并已取得國家發(fā)明專利的一種“2-甲基－1-乙炔基－2-戊烯－1-醇”的制備方法（發(fā)明專利號：CN104030887B）。屬于國內(nèi)首次使用的化工工藝，未經(jīng)省級人民政府有關(guān)部門組織進行安全可靠性論證。

（四）該公司自進行試生產(chǎn)以來，1年周期內(nèi)已發(fā)生了4起安全事故（其中2起未向安監(jiān)部門報告）。這4起事故分別為：

1.2016年3月14日反應(yīng)釜爆炸事故（未上報）。

2.2016年8月12日，柳州豐康泰科技有限公司“8·12”爆炸事故。

3.2017年3月4日，柳州豐康泰科技有限公司爆炸事故（未上報）。

4.2017年3月9日，柳州豐康泰科技有限公司“3·9”灼燙事故（即本次調(diào)查的事故）。

以上4起事故均屬能量釋放事故，雖然只有一起事故造成一人重傷，直接經(jīng)濟損失不大，但是其中3起事故均已造成了設(shè)備不同程度的損壞，也說明其工藝和安全管理存在安全隱患。

十一、事故的性質(zhì)

????根據(jù)事故原因分析認(rèn)定，柳州豐康泰科技有限公司“3·9”灼燙事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

十二、事故責(zé)任分析及處理意見

????（一）柳州豐康泰科技有限公司（柳州豐康泰科技有限公司“3·9”灼燙一般事故發(fā)生單位）。在試生產(chǎn)過程中，生產(chǎn)工藝存在技術(shù)缺陷，對氨基鈉采取敞開投料的錯誤方式；生產(chǎn)裝置自動化控制水平低，現(xiàn)有工藝設(shè)備設(shè)施存在多處違反原《安全設(shè)施設(shè)計專篇》設(shè)計要求情況，所變更項目均未進行《安全設(shè)施設(shè)計專篇》變更設(shè)計，未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度；對國內(nèi)首次使用的化工工藝未經(jīng)省級人民政府有關(guān)部門組織進行安全可靠性論證，對工藝控制要點不掌握或認(rèn)識不科學(xué)。炔醇項目生產(chǎn)線投料地點為易發(fā)生灼傷、燙傷事故的有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所，該生產(chǎn)經(jīng)營場所周邊未設(shè)置“小心灼傷”安全警示標(biāo)志，安全警示標(biāo)志牌設(shè)置缺失，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志”的相關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條相關(guān)規(guī)定，建議由縣安監(jiān)部門給予事故單罰款的行政處罰。

（二）湯玉娟（事故單位的法定代表人、經(jīng)理）。在事故單位中未履行法定代表人職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，公司的相關(guān)制度、規(guī)程等安全管理措施均無本人簽字實施。事故發(fā)生后未及時、如實報告生產(chǎn)安全事故，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責(zé)： (七)及時、如實報告生產(chǎn)安全事故”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款，建議由縣安監(jiān)部門給予行政處罰。

?（三）覃秀鳳（廣西柳州化工控股有限公司副總工程師、研發(fā)中心主任，事故單位分管領(lǐng)導(dǎo)）。對柳州豐康泰科技有限公司領(lǐng)導(dǎo)不力、對事故單位首次使用的化工工藝未經(jīng)自治區(qū)人民政府有關(guān)部門組織進行安全可靠性論證把關(guān)不嚴(yán)，領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管不到位，致使企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，分管的事故單位1年周期內(nèi)陸續(xù)發(fā)生4起生產(chǎn)安全事故，建議由廣西柳州化工控股有限公司按企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予相關(guān)處理。

（四）歐韋福（事故單位副經(jīng)理，生產(chǎn)安全工作分管領(lǐng)導(dǎo)）。未對柳州豐康泰科技有限公司生產(chǎn)安全工作進行有效管理，日常安全監(jiān)管工作力度不夠，生產(chǎn)現(xiàn)場存在安全事故隱患未進行及時有效處理，對生產(chǎn)現(xiàn)場工藝設(shè)備設(shè)施不符合原《安全設(shè)施設(shè)計專篇》設(shè)計要求沒組織辦理變更手續(xù)而繼續(xù)進行試生產(chǎn)，對事故負有責(zé)任，建議由事故單位按企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予相關(guān)處理。

????（五）劉樹新（廣西柳州化工控股有限公司研發(fā)中心研發(fā)員，事故單位炔醇產(chǎn)品技術(shù)研發(fā)和生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)負責(zé)人）。對生產(chǎn)工藝控制要點掌握不到位，相關(guān)生產(chǎn)物料認(rèn)識不科學(xué)，生產(chǎn)工藝隨意變動未進行科學(xué)論證，對事故負有責(zé)任，建議由廣西柳州化工控股有限公司按企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予相關(guān)處理。

（六）袁捷才（事故單位安全員）。對操作人員安全教育培訓(xùn)流于形式，安全教育培訓(xùn)力度不夠，致使操作人員安全意識不強；對生產(chǎn)現(xiàn)場工藝設(shè)備設(shè)施不符合原《安全設(shè)施設(shè)計專篇》設(shè)計要求未向公司領(lǐng)導(dǎo)提出要求辦理變更手續(xù)，對事故負有責(zé)任，建議由事故單位按企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予相關(guān)處理。

(七)韋祖色（事故單位工段長）。在安排工人投料時對操作人員未按要求穿戴防護面罩進行制止，現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對事故負有責(zé)任，建議由事故單位按企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予相關(guān)處理。

（八）邱凱、曾軍祥（事故單位操作工，本次事故的直接投料人）。2人在投料操作時未按規(guī)定佩戴個人勞動保護用品（防護面罩）直接進行操作，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度，致使邱凱本人被噴出的火花和化學(xué)物料灼燙傷臉部，在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)場所忽視其使用，對事故負有責(zé)任，建議由柳州豐康泰科技有限公司給予批評教育。

十三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

?經(jīng)綜合考慮專家組意見，針對該公司存在的問題，為預(yù)防類似事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下措施：

（一）按照《廣西安全監(jiān)管局轉(zhuǎn)發(fā)國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強精細化工反應(yīng)安全風(fēng)險評估工作的指導(dǎo)意見的通知》（桂安監(jiān)管三〔2017〕1號）要求，柳州豐康泰科技有限公司應(yīng)立即針對炔醇項目開展安全生產(chǎn)風(fēng)險評估。

（二）已建成并投入工業(yè)化生產(chǎn)的精細化工裝置及金屬有機物合成反應(yīng)裝置，涉及國內(nèi)首次使用的新工藝、新配方（發(fā)明專利號：CN104030887B），應(yīng)按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)危險化學(xué)品安全綜合治理方案的通知》（國辦發(fā)〔2016〕88號）以及《精細化工反應(yīng)安全風(fēng)險評估導(dǎo)則》6.6項的要求，根據(jù)《安全設(shè)施設(shè)計專篇》結(jié)合實際情況加裝自動化控制系統(tǒng)，視情況決定是否加裝安全儀表系統(tǒng)，并對炔醇項目申請自治區(qū)級人民政府有關(guān)部門組織對所使用的新化工工藝進行安全可靠性論證。

（三）生產(chǎn)過程中涉及危險化學(xué)品的儲存、使用，按照《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第41號）第五十四條第三款的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)遵循有關(guān)生產(chǎn)、儲存危險化學(xué)品的規(guī)定。

（四）應(yīng)按《乙炔站設(shè)計規(guī)范》的要求，由正規(guī)化工設(shè)計單位設(shè)計乙炔匯流排。

（五）應(yīng)根據(jù)氨基鈉露天放置于空氣中易吸收水分和二氧化碳，腐蝕性和吸潮性；在空氣中易氧化；氨基鈉會與水猛烈反應(yīng)生成氫氧化鈉和氨，且在空氣中可燃燒生成鈉氧化物及氮氣的化學(xué)特性，將氨基鈉的投料方式改為密閉方式。

（六）對設(shè)計變更部分應(yīng)重新進行安全設(shè)施設(shè)計，并重新編制《安全設(shè)施設(shè)計專篇》，重新組織實施安全設(shè)施設(shè)計審查。

（七）柳州豐康泰科技有限公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，加強安全管理，加大安全教育培訓(xùn)力度，并達到相關(guān)法律法規(guī)的要求。

（八）根據(jù)《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》（國家安全監(jiān)管總局36號令，2015年修改版）第四章第二十三條規(guī)定，該公司《試生產(chǎn)（使用）方案》已過期，應(yīng)當(dāng)停止試生產(chǎn)活動。

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附件：柳州豐康泰科技有限公司2017年“3.9”灼燙事

??????故技術(shù)調(diào)查報告

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柳州豐康泰科技有限公司“3·9”灼燙事故調(diào)查組（代）　　 ????????????????????????

　2017年6月13日

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事 故 調(diào) 查 組 成 員 名 單

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