??????? 2017年9月19日，鹿寨縣安全生產監督管理局接鹿寨縣公安局治安大隊報告，稱2017年9月19日15時50分左右，廣西鹿寨億建混凝土有限公司發生一起事故，造成1人死亡。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及有關規定，由鹿寨縣人民政府組織縣安全監管局、縣公安局、縣監察局、縣總工會、縣人社局、縣住建局等有關部門人員組成事故調查組，并邀請縣人民檢察院派員參加事故調查。10月16日，柳州市安全生產委員會給鹿寨縣人民政府下發了《生產安全事故掛牌督辦通知書》（柳安委督〔2017〕29號），對該事故進行掛牌督辦。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現場，查閱有關資料，調查詢問有關當事人和綜合分析事故原因等方式，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將事故調查情況報告如下：

事故單位基本情況

????（一）營業執照情況

名稱：廣西鹿寨億建混凝土有限公司

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

住所：鹿寨縣鹿寨鎮俄洲村對亭（車隊及修理廠）

法定代表人：李璇

注冊資本：叁仟萬圓整

成立日期：2017年07月04日

經營范圍：預拌砂漿、商品混凝土的生產和銷售；石料、石渣、砂的粉碎加工及銷售（不含開采）；建材銷售（國家禁止和限制的除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

（二）事故工程情況

廣西鹿寨億建混凝土有限公司于2017年7月4日成立，位于鹿寨縣鹿寨鎮俄洲村對亭屯的柳州正菱鹿寨水泥有限公司內，2017年7月13日，廣西鹿寨億建混凝土有限公司與柳州正菱鹿寨水泥有限公司簽訂《土地租賃協議》，雙方約定將柳州正菱鹿寨水泥有限公司內閑置土地約40畝租給廣西鹿寨億建混凝土有限公司，廣西鹿寨億建混凝土有限公司預將在該土地上建設公司攪拌站和辦公用房，準備從事預拌砂漿、建材、商品混凝土等的生產和銷售。發生事故時，廣西鹿寨億建混凝土有限公司正在進行攪拌站建設，工人在基槽內安裝排水管時不慎發生事故。

三、事故發生時間

????2017年9月19日15時50分。

????四、事故發生地點

廣西鹿寨億建混凝土有限公司（鹿寨縣鹿寨鎮俄洲村對亭屯柳州正菱鹿寨水泥有限公司內）。

五、事故類別

????坍塌事故

六、事故傷亡情況

死者韋林*，男，55歲，柳州市**區人，身份證號：450221196*********，傷害程度：死亡，工種：雜工，本工種工齡：5年，直接經濟損失：80萬元（一次性傷亡賠償金）。

七、事故嚴重程度分類

一般事故

八、事故發生經過和事故救援情況

2017年9月19日，廣西鹿寨億建混凝土有限公司組織6名從業人員對在建攪拌站進行鋪設排水管，15時50分左右，在進行第十節排水管溝槽平整時，從業人員正上方6.5米高處，大約10立方米混凝土隨塌方泥土坍塌，將正在施工的從業人員韋林武掩埋。事故發生后，現場人員立即進行施救，同時撥打120和119電話進行求助。接到報告后，縣人民政府立即組織相關部門進行救援，數小時后救出韋林武，但因其傷勢過重經120現場搶救無效死亡。

2017年9月21日，廣西鹿寨億建混凝土有限公司已與韋林武家屬簽訂了《賠償協議書》，公司方已按協議作出了賠償，至此，相關善后工作已處理完畢。

九、事故原因分析

（一）直接原因

經查，事故的直接原因為：基坑邊緣堆放土方坍塌。廣西鹿寨億建混凝土有限公司建設的混凝土攪拌站所挖的基槽長約50米，寬約5米，深約6.5米，?挖基槽所產生的混凝土和泥土等雜物直接堆放于基槽邊緣，平均高度達約3.5米，而從業人員在不安全作業環境下施工，基坑邊緣堆放的土方因坍塌把從業人員掩埋而發生事故，基坑邊緣土方坍塌是事故發生的直接原因，也是事故的主要原因。

????（二）間接原因

企業對從業人員安全教育培訓缺失。廣西鹿寨億建混凝土有限公司在組織從業人員進行鋪設排水管時，未對韋林武等從業人員進行安全教育培訓和安全技術交底，使韋林武等從業人員沒有掌握必要的安全生產知識，安全生產事故防范意識不高，企業對從業人員安全教育培訓缺失是該事故發生的間接原因。

企業安全主體責任落實不到位。廣西鹿寨億建混凝土有限公司安對建設混凝土攪拌站所開挖的基槽，在該基坑土方開挖前未編制專項施工方案，基坑土方開挖產生的混凝土和泥土等雜物隨意堆放于基坑邊緣；對混凝土攪拌站基坑工程安全檢查不到位，企業安全主體責任落實不到位。

十、事故的性質

????根據事故原因分析，事故調查組成員一致認定：廣西鹿寨億建混凝土有限公司“9·19”坍塌事故是一起生產安全責任事故。

十一、事故責任分析及處理意見

根據《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）《中華人民共和國住房和城鄉建設部 危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》等相關法律法規，結合本事故的具體情況，經綜合分析，事故責任認定及處理意見為：

????（一）廣西鹿寨億建混凝土有限公司（事故發生單位）。組織從業人員施工的作業環境不安全，基坑邊緣堆放的土方存在隨時坍塌的危險隱患。對從業人員安全教育培訓不夠；企業安全主體責任落實不到位，對建設混凝土攪拌站所挖的基坑，在該基坑土方開挖前未編制專項施工方案。該行為分別違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識……未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”和《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十六條“施工單位應當在施工組織設計中編制安全技術措施和施工現場臨時用電方案，對下列達到一定規模的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案……（二）土方開挖工程……”的相關規定，對事故負有主要責任，建議由縣安監部門依照相關法律法規給予行政處罰。

（二）韋林武（事故單位從業人員）。個人安全生產知識不足，安全意識淡薄，冒險進入存在隨時坍塌的危險隱患環境進行作業，不慎被堆放在基坑邊緣的土方坍塌掩埋而發生事故，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中已經死亡，建議不再追究責任。

（三）鄧志標、張捷（分別為事故單位現場管理員、兼職安全員）。該2人在廣西鹿寨億建混凝土有限公司建設的混凝土攪拌站所挖基坑工程活動中，未正確履行工作崗位職責，現場安全管理流于形式，對事故發生負有一定責任，建議由事故單位按企業內部規定給予相關處理。

十二、預防事故重復發生的措施

?責成廣西鹿寨億建混凝土有限公司認真落實安全生產主體責任，嚴格遵守《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產法》和《建設工程安全生產管理條例》等相關安全生產法律法規，加強對施工現場的安全管理，加大對從業人員安全培訓教育力度，提高從業人員的安全防范意識，強化事故隱患排查及整改意識，及時消除生產安全隱患，做到防患于未然，防止類似事故發生。

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廣西鹿寨億建混凝土有限公司

“9·19”坍塌事故調查組

　　 ??????????????????????2017年2月13日