【安全事故調查報告】昆柳龍直流線路工程14標“11·6” 高處墜落事故調查報告
????2019年11月6日下午5點左右,位于鹿寨縣平山鎮的昆柳龍直流線路工程14標N14086號塔發生一起工人鐵塔高處墜落至地面的事故,造成1人死亡,直接經濟損失133萬元。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)以及有關規定,11月12日,由鹿寨縣人民政府組織平山鎮政府、縣應急管理局、縣科工貿局、縣公安局、縣紀委監委、縣總工會、縣人社局等有關部門人員組成事故調查組,開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘查事故現場,查閱有關資料,調查詢問有關當事人和綜合分析事故原因等方式,查清了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。
調查認定,昆柳龍直流線路工程14標“11·6”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
事故工程基本情況
????昆柳龍直流線路工程原名為烏東德電站送廣東廣西特高壓多端直流示范工程線路工程,該工程起于云南省昆明市祿勸縣昆北換流站,經廣西壯族自治區柳州市鹿寨縣鹿寨北換流站,止于廣東省惠州市龍門縣龍門換流站,途經云南、貴州、廣西、廣東4省(區)。直流線路全長1451km,其中云南境內244km, 貴州境內285km,廣西境內(西-東段)約642km,廣東境內280km。事故點為總工程中的第14標段,工程發包人為中國南方電網有限責任公司超高壓輸電公司,承包人為廣西送變電建設有限責任公司,勞務分包人為四川騰烽電力工程有限公司。事故受害人王關紅為四川騰烽電力工程有限公司聘請的務工人員,與四川騰烽電力工程有限公司簽有《勞務用工合同》。
二、事故單位基本情況
(一)?營業執照
統一社會信用代碼:91511621****94508N
名稱:四川騰烽電力工程有限公司
類型:有限責任公司(自然人投資或控股)
住所:岳池縣九龍鎮東河之春A棟2樓1號
法定代表人:蔣*
注冊資本:捌仟貳佰叁拾捌萬元整
成立日期:2010年11月15日
營業日期:2010年11月15日至長期
經營范圍:電力工程施工、建筑工程施工、建筑裝飾、道路交通建設施工、土木工程施工、送變電工程施工、市政公用工程總承包、機電安裝工程施工專業承包、地基基礎工程施工、設備租賃;建筑勞務分包。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動。)
(二)?建筑業企業資質證書
企業名稱:四川騰烽電力工程有限公司
詳細地址:岳池縣九龍鎮東河之春A棟2樓1號
統一社會信用代碼:915116****3294508N
法定代表人:蔣浩 ???注冊資本:8238萬元人民幣
經濟類型:有限責任公司(自然人投資或控股)
證書編號:D351**3419 ??有效期:2021年3月22日
資質類別及等級:
地基基礎工程專業承包叁級(2016-03-22)
施工勞務施工勞務不分等級(2016-03-22)
三、事故發生時間
????2019年11月6日17時。
????四、事故發生地點
昆柳龍直流線路工程14標N14086號塔(位于鹿寨縣平山鎮龍婆村大正屯附近山上)
五、事故類別
????高處墜落事故
六、事故傷亡情況
死者王關*,男,2*歲,住址:云南省昭通市鹽津縣廟壩鎮紅碧村民委員會*****號,身份證號:5306231993******533,傷害程度:死亡,工種:地面組裝工,本工種工齡:6個月,未持有高處作業的《特種作業證》。
七、事故嚴重程度分類
一般事故
八、事故發生經過和事故救援情況
2019年11月6日17時左右,勞務施工單位四川騰烽電力工程有限公司組織工人對廣西送變電建設有限責任公司總承包的昆柳龍直流線路工程14標N14086號塔進行組塔作業。從業人員王關*在地面組塔作業時,發現塔上高處工作人手不夠,于是登上約10米高的鐵塔進行組塔作業,在作業過程中,未正確使用安全帶,不慎從約10米高的鐵塔架上墜落至地面,事故發生后,現場人員立即進行施救,同時撥打120電話進行求助,因傷勢過重,經120醫生醫治無效而死亡。
11月10日,四川騰烽電力工程有限公司已與王關*家屬簽訂了《死亡賠償協議書》,公司已按協議作出了賠償,至此,相關善后工作已處理完畢。
九、事故原因分析
(一)直接原因
經現場勘查及詢問相關人員有關情況后進行綜合分析:工人王關*在鐵塔上進行作業時,未正確使用安全帶,不慎從約10米高的鐵塔架上墜落至地面而引發事故,其個人的不安全行為是事故發生的直接原因,也是事故發生的主要原因。
????(二)間接原因
1.企業安全主體責任落實不到位。生產經營單位的特種作業人員未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,未取得相應資格而上崗作業,企業安全主體責任落實不到位是事故的間接原因。
2.安全生產管理混亂。生產經營單位工程負責人安全管理不規范,安全教育培訓缺失,督促、檢查安全生產工作不到位,未及時消除生產安全事故隱患,工人施工隨意性大,地面施工人員串崗登高作業,安全生產管理混亂是事故的間接原因之一。
3.安全生產意識淡薄。從業人員安全生產知識不足,安全生產意識淡薄,冒險登高作業,個人安全生產意識淡薄也是事故的間接原因。
十、事故的性質
????根據事故原因分析,事故調查組成員一致認定:昆柳龍直流線路工程14標“11·6”高處墜落事故是一起因企業安全主體責任落實不到位,安全管理不善而引發的生產安全責任事故。
十一、事故責任分析及處理意見
根據《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規,結合本事故的具體情況,經綜合分析,事故責任認定及處理意見為:
(一)王關*(事故單位從業人員)。未正確使用安全帶,安全生產知識不足,個人行為不安全,安全意識淡薄,未持有高處作業的《特種作業證》,串崗登高作業,不具備高處作業資格,不慎從鐵塔架約10米高處墜落至地面而引發事故,是事故的直接責任人,對事故的發生負有直接責任,鑒于在事故中已經死亡,建議不再追究責任。
(二)四川騰烽電力工程有限公司(事故發生單位)。四川騰烽電力工程有限公司組織工人進行組塔安全生產施工作業時,安全生產管理把關不嚴,主體責任落實不到位,導致作業人員王關紅未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,未取得相應資格而上崗登高作業。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款“生產經營單位的特種作業人員,必須按照國家有關規定,經專門的安全作業培訓,取得相應資格方可上崗作業”的相關規定,對事故負有責任,由縣應急管理部門依照相關法律法規給予行政處罰,并將處罰結果報送事故調查組。
(三)楊朝*(四川騰烽電力工程有限公司派駐事故工程的負責人)對四川騰烽電力工程有限公司勞務分包的昆柳龍直流線路工程14標N14086號塔施工現場安全生產管理不規范,督促、檢查安全生產工作不到位,未及時消除工人王關紅串崗登高作業的生產安全事故隱患。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項“督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患”的相關規定,對事故發生負有責任,由縣應急管理部門依照相關法律法規給予行政處罰,并將處罰結果報送事故調查組。
(四)黃榮*(事故項目部主要負責人)對昆柳龍直流線路工程14標安全管理不規范,對工人安全教育培訓實施不到位,對事故發生負有責任,由廣西送變電建設有限責任公司按照企業內部規定給予處理,并將處理結果報送事故調查組。
(五)關于涉嫌刑事責任的追究。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(中華人民共和國國務院令第493號)第二十六條第三款規定,本事故涉嫌刑事責任的,事故調查組建議將該事故調查有關材料或者復印件移交司法機關,由司法機關按相關規定立案處理。
十二、預防事故重復發生的措施
?責成四川騰烽電力工程有限公司認真落實安全生產主體責任,加強施工現場安全生產的監管;責令廣西送變電建設有限責任公司加強對昆柳龍直流線路工程14標項目部的監管,事故工程總承包公司與勞務分包公司等相關企業必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等相關安全生產法律法規,加強對生產施工現場的安全管理,加大對從業人員安全培訓教育力度,提高從業人員的安全防范意識,強化事故隱患排查及整改意識,及時消除生產安全隱患,做到防患于未然,防止類似事故發生。
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昆柳龍直流線路工程14標“11·6”
高處墜落事故調查組(代)