2021年6月25日22時30分左右，縣人民政府接電話報告，稱鹿寨鎮新勝村長沖屯部份群眾聞到刺鼻不明氣體，并出現身體不適的情況，接報后，縣人民政府立即組織相關部門進行處置。根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國大氣污染防治法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及有關規定，由鹿寨縣人民政府組織鹿寨鎮人民政府、縣應急管理局、縣公安局、縣農業農村局、柳州市鹿寨生態環境局、鹿寨經濟開發區管理委員會、縣總工會、縣人社局等有關部門人員組成事故調查組，開展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見以及整改防范措施建議。

調查認定，柳州豐康泰科技有限公司“6·25”氯化氫氣體泄漏事故是一起生產安全責任事故。

一、事故單位基本情況

??（一）營業執照情況

名稱：柳州豐康泰科技有限公司

統一社會信用代碼：91450223079091813J

類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）

住所：廣西鹿寨縣鹿寨鎮建中西路100號（鹿寨縣工業園區內）

注冊資本：壹佰萬圓整

成立日期：2013年10月15日

營業期限：2013年10月15日至2028年12月31日

經營范圍：精細化工產品（劇毒和危險化學品除外）的研發、生產及銷售，機械設備租賃，精細化工來料加工，從事貨物及技術進出口業務（法律、行政法規限制和禁止的項目除外），精細化工品有關的技術服務和技術咨詢。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

二、事故單位的設置及管理情況

（一）事故單位的生產情況。

1.柳州豐康泰科技有限公司L60項目是在二車間、二車間尾氣處理樓進行生產，產品為：2，3，5-三氯吡啶。項目處于試生產階段，首次投料日期為2021年4月29日，6月25日車間處于生產狀態。項目設有一步反應、一步脫溶、A3配置、二步反應、水洗、堿洗、產品蒸餾等工序， 生產員工按工序進行排班及崗位操作。

2.尾氣處理工藝：A3配置釜尾氣先經過位于二車間一樓的堿洗塔T103A、T103B塔吸收后，再經過二車間尾氣處理樓三樓的水洗塔、尾氣處理樓四樓活性炭塔后經位于二車間尾氣處理樓四樓樓頂的尾氣煙囪排放。其他工序氣體通過二車間尾氣處理樓三樓堿洗塔T102A、T102B吸收后，再經過水洗塔，活性炭處理后經位于二車間尾氣處理樓四樓樓頂的尾氣煙囪排放。

（二）資質相關情況。柳州豐康泰科技有限公司系列中間體產品項目2，3，5-三氯吡啶產品試生產方案已經專家評審通過，并報鹿寨縣應急管理局備案。截止事故發生時，柳州豐康泰科技有限公司未取得《污染物排放許可證》。

三、事故發生時間

??2021年6月25日22時30分左右。

??四、事故發生地點

柳州豐康泰科技有限公司A3配置釜和二車間尾氣處理系統。

五、事故類別

??氯化氫氣體泄漏事故。

六、事故傷亡及經濟損失情況

事故引發鹿寨鎮新勝村長沖屯部份群眾先后到院檢查、治療，同時事故對農作物造成一定的影響。

七、事故嚴重程度分類

一般事故

八、事故發生經過和事故救援情況

2021年6月25日22時30分左右，柳州豐康泰科技有限公司現場聲光報警器報警??，從業人員發現A3配置釜現場溫度顯示達51.7度 ，投料口蓋板塊處冒白煙，操作人員立即打開冷卻水閥降溫，在投料口蓋板增加兩顆螺栓固定??，固定后無白煙冒出，現場人員感覺眼睛難睜開，喉嚨刺激不適。接著對相關崗位進行巡查，發現二車間尾氣u型氣位差下降??，檢查位于二車間尾氣處理樓三樓的兩級堿吸收塔的ph值為7（正常值為11以上），不能達到正常生產所需的處理要求，造成工序產生的酸性氣體（氯化氫）未能充分吸收，部分氯化氫從煙囪泄漏。事故發生后，現場人員立即采取措施，把兩級堿吸收塔的堿液進行了更換，更換后??ph值為13以上 ，直至23時10分，現場事故隱患已排除完畢。

九、事故技術分析及事故原因

（一）事故技術分析

1.L60A3配置是將A3固體溶解入溶劑C2（甲苯）的過程，A3溶解過程會吸熱??，當日投料結束后，釜上人孔蓋未按要求上螺栓，人孔蓋留有間隙，不斷有潮濕空氣被抽入釜內，潮濕空氣中的水分子與A3釜內物料接觸反應，釋放出熱量，反應釜內溫度達到51.7度，致使氯化氫氣體從反應釜人孔口蓋逸出。

2.二車間尾氣處理樓三樓的兩級堿吸收塔的ph值為7（正常值為11以上）??，不能達到正常生產所需的處理要求，造成工序產生的酸性氣體（氯化氫）未能充分吸收，部分氯化氫氣體從煙囪泄漏。

（二）事故原因分析

1.直接原因：

（1）生產工藝控制不當。L60A3中的A3配置釜投料結束后人孔蓋有間隙，致使氯化氫氣體從反應釜從人孔口逸出。尾氣處理兩級堿吸收塔不能達到正常生產所需的處理條件，造成工序產生的酸性氣體（氯化氫）未能充分吸收，部分氯化氫從煙囪泄漏。

（2）操作人員不安全行為。一是L60A3中的A3反應釜人孔蓋未按要求上完、上緊螺栓，致使氯化氫氣體逸出。二是未及時向尾氣處理系統中兩級堿吸收塔內補充堿。

（3）未取得污染物排放許可。事故發生時，生產經營單位未取得《污染物排放許可證》，不具備污染物排放條件，不得排放污染物。

2.間接原因：

（1）謊報、瞞報事故。事故發生后未及時上報事故信息 ，隱瞞事故真相。

（2）安全教育培訓不到位。從業人員對本崗位安全操作規程不熟悉，安全操作技能不掌握。

（3）現場安全管理混亂。一是未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置安全警示標志。二是未及時制止工人未按操作規程進行操作的違規行為。

十、事故的性質

??根據事故原因調查認定，柳州豐康泰科技有限公司“6·25”氯化氫氣體泄漏事故是一起生產安全責任事故。

十一、事故責任分析及處理建議

??（一）事故責任單位。在事故發生后，未及時上報事故信息??；未取得《污染物排放許可證》，不具備污染物排放條件；在生產過程中，生產工藝控制不當，安全教育培訓不到位；現場安全管理混亂，未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置安全警示標志。以上行為分別違反《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）、《中華人民共和國大氣污染防治法》、《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對事故發生負主要責任。依據相關規定，由縣應急管理部門和鹿寨生態環境保護部門依法給予處理。

（二）事故責任人。隱瞞事故真相，謊報、瞞報事故，未及時上報事故信息。其行為違反《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）第九條第一款的相關規定，由縣應急管理部門依法對其給予行政處罰。

（三）經濟損失的賠償。本事故造成的農作物等經濟損失，依照相關規定由柳州豐康泰科技有限公司進行賠償。

（四）關于涉嫌刑事責任的追究。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）第二十六條第三款規定，事故調查組將該事故調查有關材料或者復印件移交公安機關，由公安機關依法處理。

十二、預防事故重復發生的措施

??經綜合該公司存在的問題，為預防類似事故重復發生，責成柳州豐康泰科技有限公司嚴格遵守相關法律法規，加強安全管理，取得相關許可證后方可進行生產，加大安全教育培訓力度，并達到相關法律法規的要求，杜絕類似事故的重復發生。

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柳州豐康泰科技有限公司“6·25”氯化氫氣體泄漏事故調查組

2021年7月12日