2021年6月29日，廣州圣嘉機電設備有限公司承接的鹿寨金利水泥有限公司篦冷機節能改造安裝工程發生一起事故，造成1人受傷。傷者先后經鹿寨縣中醫醫院和柳州市人民醫院全力搶救，于7月15日搶救無效死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及有關規定，由鹿寨縣人民政府組織縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、縣人社局等有關部門人員組成事故調查組，開展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見以及整改防范措施建議。

調查認定，廣州圣嘉機電設備有限公司“6·29”墜落事故是一起生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故工地基本情況。

事故工地鹿寨金利水泥有限公司篦冷機節能改造安裝工程位于廣西壯族自治區柳州市鹿寨縣鹿寨鎮對亭村附近，工程主要內容為將鹿寨金利水泥有限公司篦冷機進行節能改造安裝等。項目工程由中國新型建材設計研究院有限公司南京分公司總包，由廣州圣嘉機電設備有限公司分包，分包單位廣州圣嘉機電設備有限公司持有《營業執照》《建筑業企業資質證書》和《安全生產許可證》等相關資質。分包范圍包括機電安裝及土建施工，分包現場施工由廣州圣嘉機電設備有限公司任命的負責人肖衡（項目經理）負責，本事故為分包單位廣州圣嘉機電設備有限公司組織從業人員在施工作業過程中而發生的工人墜落事故。

（二）事故單位基本情況

1.營業執照

單位名稱：廣州圣嘉機電設備有限公司

統一社會信用代碼：914401116659114311

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

住所：廣州市白云區西槎路465號C棟507房

法定代表人：李可春

注冊資本：伍佰萬元（人民幣）

成立日期：2007年08月22日

營業期限：長期

經營范圍：批發業（具體經營項目請登錄廣州市商事主體信息公平平臺查詢，網址：http://cri.gz.gov.cn/。依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

2.建筑業企業資質證書

企業名稱：廣州圣嘉機電設備有限公司

詳細地址：廣州市白云區西槎路465號C棟507房

統一社會信用代碼：91440111665911431L

法定代表人：李可春

經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

注冊資本：500萬元人民幣??證書編號：D344306456

有效期：至2024年10月22日

資質類別及等級：建筑機電安裝工程專業承包三級

施工勞務不分等級。

3.安全生產許可證

單位名稱：廣州圣嘉機電設備有限公司

編號：（粵）JZ安許證字〔2020〕010964

主要負責人：李可春

詳細地址：廣州市白云區西槎路465號C棟507房

經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

許可范圍：建筑施工

有效期：2020年02月24日至2023年02月24日

事故發生時，廣州圣嘉機電設備有限公司持有的《營業執照》、《建筑業企業資質證書》和《建筑業企業資質證書》等主要資質證書均在有效期內。

二、事故發生經過及救援情況

2021年6月29日，廣州圣嘉機電設備有限公司承接的鹿寨金利水泥有限公司篦冷機節能改造安裝工程中，在破拆篦冷機上殼體施工時，用鉤機拉掉一大塊殼體后，有一小塊澆筑料塊包鐵件掉落在篦床邊緣，篦床高度約為2.7米，因物料即將掉落下篦床，人力可以推動，所以段**、韋智杰、段林波三人便一起將其推下篦床，物料掉落過程中不慎勾住了段**的安全帶將其帶倒至篦冷機下，造成段**右側頭部受傷。事故發生后，現場人員立即組織救援，并于18時47分第一時間撥打120電話進行求救，當時傷者意識清醒。19時5分左右120急救車到達，經現場救治后送至鹿寨縣中醫院，初步診療判斷為顱內出血，后轉至柳州市人民醫院進行進一步搶救，于7月15日搶救無效死亡。

2021年7月21日，段**家屬已和廣州圣嘉機電設備有限公司達成了死亡補償協議并獲得了相關賠償，死者家屬與公司達成諒解，至此，善后工作已處理完畢。

三、事故造成的人員傷亡情況

死者段**，男，34歲，住址：河南省新鄉縣****************號，身份證號：4107211*************6，傷害程度：死亡，工種：高空作業工，未持有高處作業的《特種作業證》。

四、事故類別：??墜落事故

五、事故技術分析及事故原因

（一）直接原因

經現場勘查及詢問相關人員有關情況后進行綜合分析，事故直接原因為：工人段志遠在篦床上進行作業時，未按規定使用個人勞動防護用品，作業時不慎從約2.7米高的篦床上墜落至地面，從而引發事故，其個人的不安全行為是事故發生的直接原因，也是事故發生的主要原因。

??（二）間接原因

1.企業安全主體責任落實不到位。生產經營單位的高處特種作業人員未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，未取得相應資格而上崗作業是事故的間接原因。

2.安全生產管理混亂。安全管理不規范，施工現場未設置“小心墜落”等主要的安全警示標志。對施工現場安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除生產安全事故隱患，從業人員佩戴勞動保護用品隨意性大是事故的間接原因之一。

3.安全生產意識淡薄。從業人員安全生產知識不足，安全生產意識淡薄，冒險登高作業，個人安全生產意識淡薄也是事故的間接原因。

六、事故的性質

??根據事故原因分析，事故調查組成員一致認定：廣州圣嘉機電設備有限公司“6·29”墜落事故是一起因個人的不安全行為、企業安全主體責任落實不到位和安全管理不善而引發的生產安全責任事故。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）段**（事故單位從業人員）。在施工作業中未正確使用安全帶，安全生產知識不足，個人行為不安全，安全意識淡薄，事故發生時仍處于高空作業，未將安全帶上的安全繩按要求進行固定，使用安全帶不正確，安全帽沒有按要求佩戴，未持有高處作業的《特種作業證》，不具有高處作業資質，作業時不慎從篦冷機篦床約2.7米高處墜落至地面而引發事故，對事故的發生負有重要責任，是事故的主要承擔者，鑒于在事故中已經死亡，建議不再追究責任。

（二）廣州圣嘉機電設備有限公司（事故發生單位）。廣州圣嘉機電設備有限公司組織工人進行篦冷機節能改造安裝施工作業時，安全生產把關不嚴，導致作業人員段志遠未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，未取得高處作業的《特種作業證》相應資格而上崗作業。對從業人員作業中需按照相關規定佩戴好勞動防護用品監督、教育缺失。施工現場未設置“小心墜落”等主要的安全警示標志。上述行為分別違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款“生產經營單位的特種作業人員，必須按照國家有關規定，經專門的安全作業培訓，取得相應資格方可上崗作業”、第三十二條“生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志”和第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”的相關規定，對事故負有責任，由縣應急管理部門依照相關法律法規給予行政處罰。

（三）肖衡（廣州圣嘉機電設備有限公司派駐事故工程的項目主要負責人）對負責的廣州圣嘉機電設備有限公司承接的鹿寨金利水泥有限公司篦冷機節能改造安裝工程現場安全管理不規范，督促、檢查安全生產工作不到位，未及時發現并消除工人段志遠無高處作業的《特種作業證》和從業人員高處作業未按規定佩戴勞動保護用品的生產安全事故隱患。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的相關規定，對事故發生負有責任，由縣應急管理部門依照相關法律法規給予行政處罰。

（四）關于涉嫌刑事責任的追究。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）第二十六條第三款規定，本事故涉嫌刑事責任的，事故調查組建議將該事故調查有關材料或者復印件移交司法機關，由司法機關按相關規定處理。

八、事故防范和整改措施

廣州圣嘉機電設備有限公司應當加強對施工現場的安全管理，嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規，嚴格落實企業安全生產主體責任，深入開展安全隱患大排查，及時消除各類安全隱患，加大安全教育培訓力度，提高從業人員安全意識和防范意識。杜絕類似事故再次發生。

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廣州圣嘉機電設備有限公司“6·29”

墜落事故調查組

????2021年8月28日??

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