2021年11月25日16時(shí)20分，位于中渡鎮(zhèn)朝陽(yáng)村六末屯附近的中渡鐵廠石炮山鐵礦發(fā)生一起裝載機(jī)側(cè)翻的車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）以及有關(guān)規(guī)定，由鹿寨縣人民政府組織中渡鎮(zhèn)人民政府、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣自然資源和規(guī)劃局、縣總工會(huì)、縣人社局等有關(guān)部門(mén)人員組成事故調(diào)查組，開(kāi)展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)以及整改防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鹿鐵建材有限公司“11·25”車(chē)輛傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故工地基本情況。

事故工地位于鹿寨縣中渡鎮(zhèn)朝陽(yáng)村六末屯老英山鐵礦廠。礦山名稱(chēng)為鹿寨縣鹿鐵建材有限公司中渡鐵廠石炮山鐵礦，采礦權(quán)人為鹿寨縣鹿鐵建材有限公司（法人定代表人為王云凌）已辦理有采礦許可證、工商許可證等相關(guān)證件，未取得安全生產(chǎn)許可證。死者韋*剛系工地現(xiàn)場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)安全管理員、涉事裝載機(jī)操作員，其主要為負(fù)責(zé)礦山工地的現(xiàn)場(chǎng)管理，現(xiàn)場(chǎng)施工安全和在工地駕駛裝載機(jī)。

（二）事故單位基本情況。

1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照

單位名稱(chēng)：鹿寨縣鹿鐵建材有限公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450223MA5PQ7JN9A

類(lèi)型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)

住所：鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)建中西路六巷31號(hào)從東到西第7間

法定代表人：王云凌

注冊(cè)資本：貳佰萬(wàn)圓整

成立日期：2020年07月30日

營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期

經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：建筑材料銷(xiāo)售；建筑用石加工；金屬礦石銷(xiāo)售；礦物洗選加工；非居住房地產(chǎn)租賃；非金屬?gòu)U料和碎屑加工處理（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）許可項(xiàng)目：礦產(chǎn)資源（非煤礦山）開(kāi)采（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）

2.采礦許可證

采礦權(quán)人：鹿寨縣鹿鐵建材有限公司

地????址：柳州市鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)金雞路53號(hào)

證????號(hào)：C450009012120003212

礦山名稱(chēng)：鹿寨縣鹿鐵建材有限公司中渡鐵廠

經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：有限責(zé)任公司

有效期限：玖年零肆月??自2014年3月11日至2023年3月11日

開(kāi)采礦種：鐵礦

開(kāi)采方式：露天開(kāi)采

生產(chǎn)規(guī)模：3.00萬(wàn)噸/年

礦區(qū)面積：0.316平方公里

事故發(fā)生時(shí)，鹿寨縣鹿鐵建材有限公司持有的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和《采礦許可證》均在有效期內(nèi)。未取得安全生產(chǎn)許可證。

（三）事故裝載機(jī)基本情況。

涉事裝載機(jī)是一臺(tái)標(biāo)志為“LiuGong”，型號(hào)為ZL50C的無(wú)號(hào)牌輪式裝載機(jī)，產(chǎn)品編號(hào)為116088，額定功率為162KW，由廣西柳工機(jī)械股份有限公司出品，經(jīng)檢測(cè)，涉事裝載機(jī)符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（四）裝載機(jī)操作人員資質(zhì)。

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)建筑施工特種作業(yè)人員管理實(shí)施辦法》（桂建發(fā)[2018]8號(hào)）第一章第三條第十項(xiàng)之規(guī)定，建筑施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)裝載機(jī)司機(jī)屬于特種作業(yè)人員。經(jīng)查，涉事裝載機(jī)操作人員韋振剛未取得自治區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證書(shū)》，不具備裝載機(jī)上崗操作資質(zhì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2021年11月25日16時(shí)20分左右，鹿寨縣鹿鐵建材有限公司石炮山鐵礦場(chǎng)工地現(xiàn)場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)安全管理員、涉事裝載機(jī)操作員韋振剛將裝載機(jī)裝載礦石從山上駕駛至山下，在駕駛過(guò)程中發(fā)生裝載機(jī)側(cè)翻事故，造成裝載機(jī)損壞和駕駛員韋*剛死亡。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即組織救援，并撥打110和120電話(huà)進(jìn)行求救，但因韋*剛傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)120醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

2021年11月30日，韋*剛家屬已和鹿寨縣鹿鐵建材有限公司達(dá)成了死亡賠償協(xié)議并獲得了相關(guān)賠償，至此，善后工作已處理完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

死者韋*剛，男，4*歲，身份證號(hào)：45222319********11廣西鹿寨縣黃*****江村人，直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元。

四、事故類(lèi)別：車(chē)輛（輪式裝載機(jī)）傷害事故

五、事故技術(shù)分析及事故原因

（一）事故技術(shù)分析。

事故調(diào)查組經(jīng)委托廣東中智痕跡司法鑒定所對(duì)涉事裝載機(jī)進(jìn)行技術(shù)原因司法鑒定，經(jīng)鑒定：廣東中智痕跡司法鑒定所出具《廣東中智痕跡司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（廣東中智痕跡司法鑒定所【2021】鑒字第5046S號(hào)）鑒定意見(jiàn)為：

1.無(wú)號(hào)牌裝載機(jī)（產(chǎn)品編號(hào)：116088）照明信號(hào)裝置工作狀況無(wú)法檢測(cè)。

2.無(wú)號(hào)牌裝載機(jī)（產(chǎn)品編號(hào)：116088）轉(zhuǎn)向系工作狀況無(wú)法檢測(cè)。

3.無(wú)號(hào)牌裝載機(jī)（產(chǎn)品編號(hào)：116088）制動(dòng)系未發(fā)現(xiàn)異常。

（二）直接原因。

人的不安全行為。涉事裝載機(jī)操作人員韋振剛未取得建設(shè)行政主管部門(mén)頒發(fā)的特種設(shè)備操作證，不具備裝載機(jī)操作資質(zhì)，無(wú)證操作裝載機(jī)，將裝有礦石的裝載機(jī)當(dāng)作運(yùn)輸貨車(chē)使用，未安全操作裝載機(jī)而引發(fā)事故。其個(gè)人的不安全行為是事故發(fā)生的直接原因，也是事故發(fā)生的主要原因。

（三）間接原因。

1.企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。鹿寨縣鹿鐵建材有限公司未嚴(yán)格執(zhí)行《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2012）規(guī)定，未有效制止不具備裝載機(jī)操作資質(zhì)人員上崗作業(yè)，從而間接引發(fā)事故。

2.安全生產(chǎn)管理混亂。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位工程主要負(fù)責(zé)人安全管理不規(guī)范，施工現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志缺失，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，從業(yè)人員使用個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品隨意性大，未嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)定開(kāi)展作業(yè)，安全生產(chǎn)管理混亂是事故的間接原因之一。

（3）安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。從業(yè)人員安全生產(chǎn)知識(shí)不足，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在個(gè)人未取得裝載機(jī)資質(zhì)情況下違規(guī)操作裝載機(jī)，個(gè)人安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄也是事故的間接原因。

六、事故的性質(zhì)

????根據(jù)事故原因分析，事故調(diào)查組成員一致認(rèn)定：鹿寨縣鹿鐵建材有限公司“11·25”車(chē)輛傷害事故，是一起因個(gè)人行為不安全、違規(guī)上崗操作裝載機(jī)和企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位等主要原因而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）韋*剛（工地現(xiàn)場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)安全管理員、涉事裝載機(jī)操作員、死者）。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)，從業(yè)未遵守《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程（JGJ33-2012）》相關(guān)規(guī)定，自身未取得建設(shè)行政主管部門(mén)頒發(fā)的特種設(shè)備（裝載機(jī)）操作證，不具備特種設(shè)備操作資質(zhì)而上崗操作裝載機(jī)，從而引發(fā)生產(chǎn)安全責(zé)任事故，對(duì)本事故負(fù)有重要責(zé)任，是事故的主要責(zé)任者和承擔(dān)者，因在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）鹿寨縣鹿鐵建材有限公司（事故發(fā)生單位）。安全生產(chǎn)管理把關(guān)不嚴(yán)，企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理混亂。特種作業(yè)人員未經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，未取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)；未嚴(yán)格執(zhí)行《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2012規(guī)定，未有效制止韋振剛不具備操作資質(zhì)而上崗違規(guī)操作裝載機(jī)；施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置“小心車(chē)輛傷害”和“小心翻車(chē)”等相關(guān)安全警示標(biāo)志，從而引發(fā)死亡事故。該企業(yè)上述行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格方可上崗作業(yè)”、第三十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志”的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。由鹿寨縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)鹿寨縣鹿鐵建材有限公司進(jìn)行行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)送事故調(diào)查組。

（三）王云凌（鹿寨縣鹿鐵建材有限公司法定代表人王云凌）。督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除特種設(shè)備（裝載機(jī)）操作人員無(wú)操作資質(zhì)而上崗違規(guī)作業(yè)的事故隱患未得到有效制止。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)”第（五）項(xiàng)“組織建立……督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。由鹿寨縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)送事故調(diào)查組。

（四）關(guān)于涉嫌刑事責(zé)任的追究。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第二十六條第三款規(guī)定，事故調(diào)查組將該事故調(diào)查有關(guān)材料或者復(fù)印件移交公安機(jī)關(guān)，由公安機(jī)關(guān)依法處理。

八、事故防范和整改措施

鹿寨縣鹿鐵建材有限公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2012）等相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格審查從業(yè)人員的準(zhǔn)入資質(zhì)，深入開(kāi)展安全隱患大排查，及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患，加大對(duì)建筑機(jī)械使用能力方面的培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和防范意識(shí)，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

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?鹿寨縣鹿鐵建材有限公司“11·25”車(chē)輛傷害事故調(diào)查組

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